【文/观察者网专栏作者 冬晓】

“今天是英国政府的耻辱日,”“显示了我们国家生活核心长达数十年的道德失败……在每一个层面上，我们所信任的人和机构都以最令人痛心和毁灭性的方式失败了。”

5月20日，英国首相苏纳克就血污染丑闻，向受害者和家属发表了公开道歉。

至此，这场横跨近半个世纪的悲剧，随着一份历经6年、长达2000多页调查报告的正式出炉，终于等来了近似盖棺定论的终结：这一切本可以避免。尽管，截止此时，已有约3000人因为使用受污染的血制品而死亡，且有3万人因此感染了艾滋和丙肝。

5月19日，受血污染丑闻影响的人们聚集在伦敦的守夜活动中。（图源：路透社）

英国血污染丑闻的源头，最早可以追溯到上个世纪70年代，除了在手术等过程中接受输血的病人外，大部分的受害者都是长期使用血浆制品的血友病患者。

血友病，是一种遗传性凝血功能异常的出血性疾病，患者通常会有凝血功能异常的症状，并且随着年龄增长会出一定的关节损伤。

这是一种无法被彻底治愈的疾病，只能通过一定的治疗手段来缓解相关症状。上世纪70年代，随着医疗技术的不断发展，使用血液制品治疗血友病取得了巨大突破，冷沉淀技术的出现，无疑为当时的血友病患者带来了生命的曙光。

随后，科学家们在血液中发现了第八凝血因子，这是一种蛋白质，有助于血液凝固，使用技术手段将第八凝血因子从健康人的血液中提取出来，制成针剂（即抗血友病球蛋白）注射到血友病患者体内，可以很大程度的减少疾病对他们生活带来的不便，且这种治疗过程非常简单，易于操作，患者在家就可通过手部静脉注射完成一周2-3次的治疗，每次花费的时间不会超过五分钟。

因此使用含有第八凝血因子的血浆产品来治疗血友病，就成了当时的主流治疗方案。1975年英国血液制品实验室成立，为全英国的患者提供治疗所需的血液制品。

第八凝血因子制品 （图源：ITV纪录片《冷血》）

然而英国血液制品实验室的产能十分有限，无法满足全国的血浆制品需求。时任英国卫生和社会事务大臣的大卫·欧文就曾在1975年就指出英国应该在血浆制品上做到自给自足，为此专门拨款50万英镑以加快全英的血液收集工作。但该项目进展极其缓慢，在大卫·欧文本人被调任外交部后，更是陷入了停滞状态。

同年，世界卫生组织向全球发布警告，不要从他国进口血液制品，但对于彼时的英国来说，病人对于血液制品的缺口是客观存在的，且短期内无法由本国的医药公司和机构填补，于是从美国进口大量的血液制品就成了一个非常具有诱惑力的可选项。

自1970年以来，血液和血浆制品就成为了各大医药企业的一单大生意，美国更是全球血浆制品最大的供应商，百特国际、拜耳等跨国企业赚得可谓是盆满钵满，其中百特国际的净利润曾在一年之内从717万英镑飙升至1814万英镑。

百特国际在美国亚拉巴马州的厂房  （图源：欧佩莱卡新闻）

1977年，由于英国政府在血浆制品的产能上没能达到大卫·欧文设定的自给自足的目标，计划宣告失败，进口第八凝血因子血浆制品就成了NHS的首选。直到1980年，英国每年进口第八凝血因子血浆制品达百万单位。

1980年全英国的第八凝血因子制品的用量为5570万单位，1981年的用量为6570万单位，与此同时，英国本土产的第八凝血因子仅为3000万单位。

和部分国家不同，美国的献血机制在很长一段时间内都是有偿的，经济贫困的底层人会通过卖血来补贴拮据的生活开支，吸毒成瘾的毒虫也参与其中以换取购买毒品的毒资，不少献血中心就直接开在贫民区里。而第八凝血因子血浆制品是用多人血液混合浓缩提取而成，只要有一个感染者的血液被采集使用，就会污染上千份的血浆制品。

多年后，调查记者凯利·杜达制作的纪录片《第八凝血因子：阿肯色州监狱血液丑闻》则揭开了另一个更加毛骨悚然的事实：多年来，阿肯色州监狱系统从出售囚犯的血浆中获益，而这些囚犯多半感染病毒性肝炎和艾滋病。

根据后来的统计数据，在20世纪70年代的美国，献血者的丙肝发病率至少1%。

早在1974年，就有部分血友病患者被查出患上不知名的肝炎，根据ITV制作的纪录片透露，因此产生的可追溯病例大概有60个。当时对于病毒性肝炎的分类，还只有甲肝和乙肝，直到15年后这一不明肝病才被医学届正式确认为丙肝。

时间来到1980年，这一年出现了2-3名死于肝炎的血友病患者。卫生部的高级官员戴安娜·沃夫在一份报告中提到了10个不明肝炎的病例，这种形式的肝炎可能会迅速致命，特别是当病人有既往的肝病史，还会导致进行性的肝损伤。

英国血污染丑闻中受害者照片 （图源：时代）

在这份报告的后段，她忧心忡忡地写道：“依我之见，卫生部有道德义务去确保和行业间的合作不会增加健康风险，清除潜在的致命因素。”

除不明肝病外，还有一个恐怖的疾病也正在显露出它的真身。

1983年，艾滋病先后在美国洛杉矶、旧金山等地蔓延。起先，官方和媒体宣称这是一种“同性瘟疫”，囿于当时研究的不充分，对其可能通过血液传播一事只字未提。

1983年5月，在英国卫生部的一份备忘录中提到，英国一名血友病患者感染了艾滋病，并确认他输入过来自美国的第八凝血因子制品。

当时已经开始有媒体报道病毒来自美国（图源：ITV纪录片《冷血》）

没过多久，美国CDC证明了艾滋病可以通过输血传染给血友病患者，一位名叫布鲁斯·艾维特的血液科主任给英国血友病中心医生组织负责人的亚瑟·布鲁姆写信发出警告，英国出现类似的因为使用血浆制品而患上艾滋病的病例只是时间问题。

对此，亚瑟·布鲁姆的回复却是，关于艾滋病的报告都是危言耸听，没有明确证据可以证明是血浆制品导致人们患上了艾滋病，盲目地改变对病人的治疗方案只会适得其反。

亚瑟·布鲁姆波澜不惊的表态并非其一家独有。在那时，英国政府和医学界上下对于艾滋病风险的认知都采取了极其漠视的态度。直到法国、日本、加拿大等国都先后出现血友病人因输入来自美国的血浆制品而感染艾滋病的报道出现时，惊慌失措的情绪才开始慢慢在英国的病人中涌现。

面对病人们焦急的询问，不管是当面会诊的医生还是远在血友病中心的技术官僚们都告知他们一切正常。越来越多关于使用进口血浆制品染病的报道传遍了大街小巷，而他们甚至连给患者选择的机会都没有，告诉他们为了安全起见，他们完全可以停止治疗（不接受第八凝血因子制品并不会造成死亡）。

同样是面对可能高致命性传染病的冲击，法国传染病监测中心的主任斯宾塞·加布雷斯就直言：“我在查阅大量资料的基础上得出一个结论，所有在1978年后生产的美国血浆制品都应该停止使用，直到其传播艾滋病的风险被澄清。”

来自法国疾控中心的警告并没有引起英国同行的警觉，英国纽卡斯尔血友病中心的负责人，彼得·琼斯在接受电视采访时还大言不惭地表示，对政府而言，使用美国进口的血浆制品的好处仍大于风险。